Moj eZPIZ

III. Telesna okvara

1. PRAVNA UREDITEV IN POJASNILA

1.1. IZ ZAKONA O POKOJNINSKEM IN INVALIDSKEM ZAVAROVANJU* (ZPIZ – 2)

403. člen

(izvedenska mnenja o vrsti in stopnji telesne okvare)

 

(1) Vrste in stopnje telesnih okvar iz osmega odstavka 181. člena tega zakona določi minister, pristojen za zdravje, v sodelovanju z ministrom, pristojnim za varstvo invalidov, v roku dveh let po uveljavitvi tega zakona.

(2) Do uveljavitve predpisov s področja varstva invalidov, ki bodo uredili postopke ugotavljanja vrste in stopnje telesnih okvar, se pri pripravi izvedenskih mnenj iz osmega odstavka 181. člena tega zakona uporablja Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89).

(3) Do uveljavitve predpisov s področja varstva invalidov, ki bodo uredili postopke ugotavljanja vrste in stopnje telesnih okvar, lahko zavarovanci na podlagi Samoupravnega sporazuma o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89) pridobijo tudi pravico do invalidnine v skladu z določbami 143. do 145., in 147. in 149. člena ZPIZ-1, vendar le za poškodbo pri delu ali poklicno bolezen.

(4) Invalidnina za telesno okvaro zaradi posledic poškodbe pri delu ali poklicne bolezni za upravičence iz prejšnjega odstavka znaša od uveljavitve tega zakona toliko, kot je bila določena za zadnji mesec pred uveljavitvijo tega zakona.

(5) Invalidnina se izplačuje od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi zahteve in največ za šest mesecev nazaj.

(6) Izvedenska mnenja o vrsti in stopnji telesne okvare iz tretjega odstavka tega člena dajejo izvedenski organi Zavoda določeni s tem zakonom.

(7) Zavarovanec, ki je bil do nastanka telesne okvare pretežni del zavarovalne dobe zavarovan za ožji obseg pravic po predpisih, veljavnih do uveljavitve tega zakona, nima pravice do invalidnine za telesno okvaro iz tretjega odstavka tega člena.

 


*Uradni list RS, št. 96/2012, 39/2013

1.2. IZ ZAKONA O POKOJNINSKEM IN INVALIDSKEM ZAVAROVANJU* (ZAKON)

143. člen

(Telesna okvara)

 

(1) Telesna okvara je podana, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvenejša poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa, kar otežuje aktivnost organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, ne glede na to, ali ta okvara povzroča invalidnost ali ne.

 

(2) Zavarovanec, pri katerem nastane telesna okvara med zavarovanjem, pridobi pravico do denarnega nadomestila za to okvaro (v nadaljnjem besedilu: invalidnina) ob enakih pogojih glede pokojninske dobe, ki veljajo za pridobitev pravice do invalidske pokojnine.

 

(3) Vrste telesnih okvar, na podlagi katerih se pridobi pravica do invalidnine, in odstotke teh okvar določi minister, pristojen za delo, po predhodnem mnenju ministra, pristojnega za zdravstvo.

 

144. člen

(Pridobitev pravice do invalidnine)

 

(1) Pravico do invalidnine pridobi zavarovanec za telesno okvaro, ki je posledica:

  • poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, če znaša telesna okvara najmanj 30%, ne glede na dopolnjeno pokojninsko dobo;
  • bolezni ali poškodbe izven dela, če znaša telesna okvara najmanj 50%, in če ima zavarovanec ob nastanku telesne okvare dopolnjeno pokojninsko dobo, ki je določena za pridobitev pravice do invalidske pokojnine, ne glede na to ali telesna okvara povzroča invalidnost ali ne.

(2) Pravico do invalidnine pridobi zavarovanec ne glede na to, ali uživa tudi kakšno drugo pravico po tem zakonu.

 

(3) Zavarovanec ne pridobi pravice do invalidnine za telesno okvaro, ki jo je imel pred vključitvijo v zavarovanje, če pa se takšna telesna okvara poslabša med trajanjem zavarovanja, se odmeri invalidnina samo za telesno okvaro, ki jo predstavlja poslabšanje.

 

(4) Izjemoma pridobi zavarovanec, ki je imel pred vključitvijo v zavarovanje poškodovano oko, uho, roko, nogo ali drug parni organ, pa si pozneje poškoduje še drug enak organ, pravico do invalidnine za telesno okvaro obeh organov.

 

145. člen

(Stopnje telesnih okvar)

 

(1) Telesne okvare se glede na težo razvrščajo v naslednjih osem stopenj:

Stopnja Telesna okvara
1. stopnja 100
2. stopnja 90
3. stopnja 80
4. stopnja 70
5. stopnja 60
6. stopnja 50
7. stopnja 40
8. stopnja 30

(2) Invalidnina se odmeri glede na stopnjo in vzrok nastanka telesne okvare v času njenega nastanka.

 

146. člen

(Odmera invalidnine)

 

(1) Invalidnina, ki je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, se odmeri od zneska osnove iz 57. člena tega zakona in znaša:

Za telesno okvaro Odstotek od zneska osnove iz 57. člena
1. stopnja 24
2. stopnja 22
3. stopnja 20
4. stopnja 18
5. stopnja 16
6. stopnja 14
7. stopnja 12
8. stopnja 10

(2) Invalidnina, ki je posledica bolezni ali poškodbe izven dela, znaša 70% zneska, določenega za telesno okvaro iste stopnje, ki je posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni.

 

147. člen

(Odmera invalidnine pri mešanih vzrokih telesne okvare)

 

Če je telesna okvara, na podlagi katere pridobi zavarovanec pravico do invalidnine, deloma posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, deloma pa posledica bolezni ali poškodbe izven dela, se invalidnina odmeri v skupnem znesku glede na ugotovljeno skupno stopnjo telesne okvare. Znesek invalidnine se določi sorazmerno glede na vpliv posameznega vzroka na skupen odstotek telesne okvare.

 

148. člen

(Poslabšanje telesne okvare)

 

(1) Uživalcu invalidnine se upošteva poznejše poslabšanje telesne okvare za priznavanje višje stopnje telesne okvare.

(2) Če se pri zavarovancu, ki je imel prej telesno okvaro pod 30% oziroma pod 50%, ta okvara toliko poslabša, da znaša 30% oziroma 50% ali več, pridobi zavarovanec pravico do invalidnine, če ob poslabšanju telesne okvare izpolnjuje pogoje za priznanje te pravice.

 

(3) Nova stopnja telesne okvare se v primerih iz prejšnjih dveh odstavkov določi na podlagi skupne telesne okvare.

 

149. člen

(Izbira med invalidninami po različnih predpisih)

 

Če ima zavarovanec za isti primer telesne okvare pravico do invalidnine po tem zakonu in pravico do invalidnine po drugih predpisih, lahko uživa le tisto od obeh pravic, ki si jo izbere.

 

170. člen

(Izplačevanje invalidnine)

 

Invalidnina se izplačuje od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi zahteve in največ za šest mesecev nazaj.

1.3. IZ PRAVILNIKA O ORGANIZACIJI IN NAČINU DELOVANJA IZVEDENSKIH ORGANOV ZAVODA ZA POKOJNINSKO IN INVALIDSKO ZAVAROVANJE SLOVENIJE*

42. člen

 

Pri obravnavanju in ugotavljanju obstoja telesne okvare iz seznama telesnih okvar, izdanim na podlagi 403. člena ZPIZ – 2, izvedenski organ I. stopnje lahko poda izvedensko mnenje, da:

  • obstaja telesna okvara po seznamu telesnih okvar ter določi njeno višino po točki ustreznega poglavja, datum in vzrok nastanka,
  • obstaja več telesnih okvar po seznamu telesnih okvar, za vsako telesno okvaro določi višino po točki ustreznega poglavja, datum in vzrok nastanka ter po točki ustreznega poglavja določi skupno višino telesne okvare, vzrok in datum nastanka,
  • gre za izgubo posameznega dela telesa ali trajno prizadetost funkcije, ki pa glede na ugotovljeni obseg prizadetosti ne dosega višine, po kateri je po seznamu mogoče določiti telesno okvaro,
  • telesne okvare še ni mogoče oceniti, ker zdravljenje in rehabilitacija še nista zaključena in
  • telesna okvara iz predloga za oceno ni navedena v seznamu telesnih okvar.

53. člen

 

Pri podaji izvedenskega mnenja II. stopnje se smiselno uporabljajo določbe tega pravilnika o sestavi senata, delu in postopku pri podaji izvedenskega mnenja I. stopnje.

 

57. člen

 

Pri podaji izvedenskega mnenja II. stopnje v zvezi s pritožbo se smiselno uporabljajo določbe tega pravilnika o sestavi in delu senata ter o postopku pri podaji izvedenskega mnenja v zvezi z zahtevkom za uveljavitev pravic.

 


*Uradni list RS št. 60/2013

1.4 TELESNA OKVARA

je podana, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvena poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa. TO otežuje normalno delovanje organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, kar znižuje kvaliteto zavarovančevega življenja. Pri tem ni pomembno, ali TO vpliva na zavarovančevo delovno zmožnost. Sicer lahko povzroča invalidnost, ni pa to nujno.

1.5 INVALIDNINA

pomeni denarni znesek, ki se zavarovancu ali uživalcu pokojnine izplačuje mesečno kot nadomestilo za TO.

 

Zavarovanec načeloma pridobi pravico do invalidnine:

  • če ima ugotovljeno TO določene stopnje po veljavnem seznamu TO,
  • če je TO nastala med zavarovanjem oziroma uživanjem pokojnine in
  • če je TO nastala kot posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni.

Če je TO posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, zadošča za pridobitev pravice do invalidnine 30 % TO.

 

Zavarovanec pridobi pravico do invalidnine tudi, če že uživa kakšno drugo pravico po tem zakonu, na primer pokojnino, pravice na podlagi invalidnosti ali dodatek za pomoč in postrežbo.

 

Zavarovanec ne more pridobiti pravice do invalidnine po več zakonih, ampak se sam opredeli, iz katerega zavarovanja bo to pravico prejemal.

1.6 STOPNJE TO

Razvrstitev v posamezne stopnje TO se opravi na podlagi medicinskih meril, upoštevaje odstotke in opise le tistih TO, ki so navedene v Seznamu TO. TO so razvrščene v 8 stopenj, od katerih je 1. stopnja podana pri 100 odstotni TO, 8. stopnja pa pri 30 odstotni TO. Na razvrstitev v posamezne stopnje ne vplivajo druge okoliščine, na primer starost zavarovanca, pokojninska doba, njegov poklic, vzrok za nastanek TO, vpliv TO na invalidnost in drugo.


2. IZVEDENSKA PRAKSA

2.1 DATUM NASTANKA

Kot datum nastanka TO se določi:

  • datum osebnega pregleda zavarovanca na IK oziroma pri zdravniku izvedencu ali
  • datum izvida specialista, ko je ugotovil okvaro organa ali organskega sistema oziroma zmanjšano funkcijo ali
  • datum nastanka poškodbe ali bolezni, če je že takrat anatomska ali funkcionalna okvara dokončna.

Datum nastanka TO je pomemben, ker s tem dnem zavarovanec pridobi pravico do invalidnine. Izplačilo invalidnine pa je pogojeno z datumom vložitve zahtevka za pridobitev te pravice, zato se lahko razlikuje od datuma nastanka TO. Zavarovancu je mogoče izplačati invalidnino največ šest mesecev nazaj od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi zahteve. Enako pravilo se upošteva tudi v primeru sprememb v stopnji TO, katere posledica je sprememba v višini invalidnine.

 

Nekatere bolezni in poškodbe lahko povzročijo nenadno večjo prizadetost zavarovanca, ki se le postopoma izboljšuje. Ker je treba pri ocenjevanju TO upoštevati trajnost zdravstvene okvare, se takšna stanja ocenjujejo šele ustrezen čas po nastanku spremembe.

 

Viri: odstavek 403. člena ZPIZ-2

Praksa izvedencev

 

2.2 SEZNAM TO

TO in stopnje oziroma odstotki le teh so določeni v posebnem seznamu TO, ki ga določi minister za delo po predhodnem mnenju ministra za zdravje.

 

Pravico do invalidnine je mogoče pridobiti  samo za tiste telesne okvare, ki so v veljavnem Seznamu TO.

 

Do izdaje novega seznama se uporablja Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (SaS o TO) iz leta 1983 s spremembami in dopolnitvami iz leta 1989.

 

V tem seznamu so v 10 poglavjih po organskih sistemih oziroma organih navedena stanja izgube ali funkcijske prizadetosti z dogovorjenimi odstotki TO.

 

Poleg navedenega seznama se pri ocenjevanju TO upoštevajo tudi sklepi posvetov predsednikov invalidskih komisij z ustrezno strokovno utemeljitvijo ob upoštevanju novih medicinskih znanj.

 

Ti sklepi veljajo do sprejema novega seznama TO.

 

Viri: 3. odstavek 143. člena ZPIZ-1 v zvezi z 2. odstavkom 403. člena ZPIZ-2

Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

 

2.3 PARNI ORGANI

Parni organ so veliki sklepi zgornjih in spodnjih okončin in se v primerih prizadetosti funkcije le-teh po določilih poglavja XI., točka 2 veljavnega Seznama TO doda 10 % za prizadetost vsakega para posebej (npr.: prizadetost obeh kolen + 10 % za parni organ, ali prizadetost obeh kolen in obeh kolkov + 2 x 10 % za parna organa).

 

10 % TO za organe na pare ni mogoče prišteti spremembam na spodnjih okončinah, ki so navedene v poglavju VII. B, točka 17 (motnje cirkulacije v nogi s pojavi, ki zaradi njih nastanejo).

 

Viri: 3. seja razširjenega kolegija direktorja Sektorja za izvedenstvo 9.4.2009

Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.4 DOLOČANJE ODSTOTKA PRI DVEH ALI VEČ TO IZ CELOTNE DOKUMENTACIJE V SPISU

Pri vsaki oceni TO je potrebno pregledati spisno dokumentacijo in ugotoviti, ali je bila že v prejšnjih izvedenskih mnenjih podana TO, njen obseg in vzrok. Vsako že podano TO je treba upoštevati pri novi oceni TO.

 

Izvedenec mora biti pozoren na pravilno seštevanje TO po navodilih XI. poglavja veljavnega seznama TO.

 

1. Če obstajata dve ali več telesnih okvar, ki jih določa ta seznam, se skupen odstotek telesne okvare določi tako, da se najvišji odstotek posamične telesne okvare poveča takole:

a) po 20 % za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 50 % ali več;

b) po 10 % za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 40 % ali 30 %.

 

2. Odstotek telesnih okvar organov na pare iz I. do X. poglavja tega sezama se lahko poveča za 10 %, če za posamezne okvare teh organov s tem seznamom ni določen poseben odstotek.

 

3. Skupen odstotek telesne okvare, določen po 1. in 2. točki tega poglavja, ne sme presegati 100 %.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.5 POPOLNA LARINGEKTOMIJA

K oceni 80 % TO zaradi popolne laringektomije po poglavju I. B, točka 10.b veljavnega Seznamu TO

ni mogoče prišteti še 60 % TO zaradi trajne uporabe kanile po traheotomiji po poglavju I.B, točka 9.,

ker je stanje po točki 9. že zajeto v stanje po točki 10.b.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.6 ZOŽENOST VIDNEGA POLJA PERIMETRIJA PO GOLDMANU

Izvid preiskave vidnega polja z računalniškim testiranjem drugače prikaže izpade, ker v tem primeru vidno polje ni omejeno s črto, ampak pokaže prag vzdražnosti posameznih delov mrežnice, kjer je meja vedno zabrisana in jo je težko oceniti na stopinjo natančno. Poleg tega je računalniški perimeter narejen tako, da običajno testira le polje znotraj 30 stopinj vidnega kota.

 

Doc. dr. Marko Hawlina, član RSK in vodja oddelka za funkcionalno diagnostiko Očesne klinike v Ljubljani predlaga, da za zavarovance za tovrstno oceno pridobimo

 

izvid perimetrije po Goldmanu,

 

ki še vedno ostaja standardna metoda za periferne izpade, in da pri perimetriji po Goldmanu upoštevamo kot merodajno izoptero II/4 in ne npr. V/4, ki je bistveno večja in velikokrat ohranjena tudi pri bolnikih s pigmentno retinopatijo.

 

Viri: Mnenje doc. dr. Marka Hawlina, člana RSK in vodja oddelka za funkcionalno diagnostiko Očesne klinike v Ljubljani Posvet predsednikov IK 16.11.2000

2.7 MULTIPLA SKLEROZA

Glede ocene TO pri bolnikih z zanesljivo multiplo sklerozo naj izvedenci, glede na konkretno prizadetost posameznega bolnika upoštevajo stopnjo prizadetosti po »razširjeni Kurzkejevi lestvici« in sicer:

EDSS Ocena TO
2,5 30 %
3,0 - 3,5 40 %
4,0 - 4,5 50 %
5,0 60 %
5,5 70 %
6,0 80 %
6,5 90%
7,0 ali več 100 %

Viri: Razširjeni strokovni kolegij nevroloških strok 9.7.2001
Strokovni sestanek predsednikov IK in specialistov nevrologov 18.10.2007
Razširjen strokovni kolegij direktorja sektorja za izvedenstvo 7. 12. 2007

2.8 MOTNJE VIŠJIH PSIHIČNIH FUNKCIJ

V veljavnem Seznamu TO v poglavju III., točka 9 (posledice obolenj ali poškodb centralnega živčnega sistema)

  • ni podlage za TO zaradi motenj višjih psihičnih funkcij.

TO je podana samo na podlagi teže nevroloških izpadov.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.9 BOLEZNI SRCA

Pri ocenjevanju stopnje TO pri boleznih srca
po poglavju V. B (Srce) veljavnega Seznama TO
se upoštevajo tudi

  • v točki 5 ishemična kardiomiopatija in angina pektoris
    analogno hujšim stanjem po infarktu miokarda;
  • v točki 6 stanje po transplantaciji srca
    analogno okvari srca zaradi operacije;
  • v točki 7 ostale kardiomiopatije (vključujejo motnje srčnega ritma kot posledico kardiomiopatije, primarne in sekundarne)
    analogno srčnim napakam.

Datum nastanka telesne okvare zaradi bolezni srca se ugotavlja

  • po zaključeni medicinski rehabilitaciji oziroma
  • 6 mesecev po akutnem dogodku z datumom ustrezne objektivne preiskave (od prvega objektivnega izvida po končani rehabilitaciji 6 mesecev po akutnem dogodku).
  • Pri kroničnih boleznih srca se datum nastanka telesne okvare ugotovi po stabilizaciji stanja z datumom ustrezne objektivne preiskave.

Izbor preiskav za oceno srčne funkcije:

  • klinični pregled,
  • obremenitveni test (s komentarjem razlogov za predčasno prekinitev testa),
  • UZ srca,
  • primerjava skladnosti objektivnih izvidov (npr. EF: MET).

Stopnjo TO ocenimo v stabilnem stanju osebe. Izhodišče za ocenjevanje izgube aerobne kapacitete je mednarodna klasifikacija po NYHA.
Stopnjo TO opredelimo na podlagi določitve izgube aerobne kapacitete po NYHA:

  • lažja stopnja okvare srčne funkcije (po seznamu 50 % - 60 %) = pri NYHA II
  • srednja stopnja okvare srčne funkcije (po seznamu 70 % - 80 %) =pri NYHA III
  • hujša stopnja okvare srčne funkcije (po seznamu 90 % - 100 %) =pri NYHA IV.

Izguba aerobne kapacitete (določena na osnovi obremenilnega testiranja) ne more sama po sebi biti merilo za oceno TO. V pomoč je tudi izvid UZ srca, vendar je pri interpretaciji izvida UZ srca treba upoštevati številne dodatne vplive.

V primerih, ko je izvedba obremenitvenega testa kontraindicirana, se za oceno TO opremo le na izvid kliničnega pregleda in izvida UZ srca.

 

Viri: Posvet predsednikov IK z izvedenci internisti - kardiologi 4.6.2004
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št.38/83 in 66/89)

 

2.10 BOLEZEN DESNEGA SRCA

Pri ocenjevanju stopnje TO pri boleznih desnega srca se upoštevata okvara pljuč in okvara srca.

I.PLJUČA:

1.Obremenitev desnega srca pri okvari pljuč ocenimo po poglavju
  • V. A, točka 1. a / b,
  • V. A, točka 2. a / b,
  • V. A, točka 4. b.
2.Osnovi za oceno višine TO sta pljučna funkcija in UZ srca:
  • a) pri ventilatorni insufucienci z obremenitvijo desnega srca se TO določi v obsegu 70 % - 80 %
  • b) pri globalni manifestni respiratorni insuficienci z obremenitvijo desnega srca se TO določi v obsegu 80 % - 100 %

II. SRCE:

1.Obremenitev desnega srca pri okvari srca ocenimo po poglavju veljavnega Seznama TO
  • V. B, točka 6
  • V. B, točka 7
2. Izbor preiskav za oceno srčne funkcije:
  • klinični pregled
  • obremenitveni test in izračun aerobne kapacitete
  • UZ srca
  • primerjava skladnosti objektivnih izvidov (časovno, EF : MET)
3. Ocena TO po operaciji prirojene srčne napake je možna 1 leto po operaciji

Viri: Posvet redno zaposlenih medicinskih izvedencev Zavoda z izvedenci internisti - kardiologi 4.6.2009
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št.38/83 in 66/89)

 

2.11 TRANSPLANTACIJA SRCA

Stanje po transplantaciji srca predstavlja 100 % TO
po poglavju V. B, točka 6 (stanje po transplantaciji srca analogno okvari srca zaradi operacije) veljavnega Seznama TO

 

Datum TO po transplantaciji srca se določi
z dnem verifikacije dilatativne kardiomiopatije in postavitvijo indikacije za operacijo.

 

Viri: Posvet predsednikov IK z izvedenci internisti - kardiologi 4.6.2004
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št.38/83 in 66/89)

2.12 OPERACIJA SRCA

Pri ocenjevanju stopnje TO po operaciji srca
po poglavju V. B, točka 6 (okvara srca zaradi operacije) veljavnega Seznama TO

  • se funkcijsko stanje srca ocenjuje šest mesecev po operaciji.

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št.38/83 in 66/89)

2.13 RAMENSKI SKLEP

Ker posamezni senati različno ocenjujejo TO po pogl. VI. B, tč. 8. c veljavnega Seznama TO po SaS, to je kontrakturo ramenskega sklepa, pri čemer je ohranjena abdukcija pod horizontalo, je potrebno pojasniti sledeče:

 

Za obstoj omenjene TO je potrebno ugotoviti kontrakturo ramenskega sklepa, ki ovira abdukcijo do 90°, to je do horizontale. Pri pregledu zavarovanca je potrebno izmeriti aktivno in pasivno gibljivost ramenskega sklepa. Merjenje samo aktivne abdukcije ni dovolj, saj le-ta ni vedno znak obstoja kontrakture. Pri pregledu in meritvi pasivne gibljivosti pa se čuti odpor, to je obstoj kontrakture, zaradi katere ni možna abdukcija do horizontale. Le tako je možno ugotoviti obstoj TO po omenjeni točki Seznama. Nezmožnost aktivne odročitve zgornje okončine do 90° pa namreč ni samo zaradi kontrakture, ampak tudi zaradi drugih vzrokov (npr. oslabljene grobe moči muskulature itd.), kar pa ne spada v omenjeno točko Seznama.

 

Viri: Okrožnica št. 2, 24.4.1997
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.14 MOTNJE CIRKULACIJE V NOGI

Pri poglavju VII. B, točka 17 (motnje cirkulacije v nogi s pojavi, ki zaradi njih nastanejo) veljavnega Seznama TO

  • ni mogoče prišteti 10% TO zaradi sekundarnih pojavov (precejšnje trofične razjede, stalne otekline, fistule, razjede ali boleči nevrinomi),

ker je to povečanje TO predvideno le za točke 1. do 16. poglavja VII.B.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.15 STANJE PO OPERACIJI HERNIJE DISKUSA

Vsi operiranci na hrbtenici zaradi hernije diskusa nimajo afunkcije segmenta. Za dokaz afunkcije segmenta je potrebno največkrat, če ni iz rentgenske slike jasno razvidno, napraviti funkcionalno slikanje lumbosakralne hrbtenice.

 

Viri: Sklep Razširjenega strokovnega kolegija ortopedov 4.10.1990
Posvet predsednikov IK 18.10.1990
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.16 BOLEZNI HRBTENICE

Zavarovancem se oceni TO hrbtenice po  poglavju VIII

(motnje, zmanjšanje ali izguba funkcije hrbtenice) veljavnega Seznama TO upoštevaje:

  • nestabilni – afunkcionalni segment:
    - premik 3 mm (funkcionalni rtg)
  • zlom vretenca:
    - telo vretenca znižano za več kot 1/2 normalne višine korpusa,
    - telo vretenca znižano za manj kot 1/2 , prizadet pa je tudi diskus (v točki VIII 1.c šteje tudi zlom korpusa Th12 zaradi morebitne izgube funkcije Th12/L1)
  • spondilolisteza:
    - TO se prizna pri premikanju najmanj za 1/4 širine korpusa in zoženju diskusa za 1/2.
  • skolioza:
    - Cobb 30-40 stop. – TO 30%
    - Cobb 40-60 stop. – TO 40%
    - Cobb več kot 60 stop. – TO 50%
  • kifoza:
    - kot kifoze več kot 55 stop. – TO 30%

Sklep predsednikov IK 23.3.2000:

1.  Sprejmemo predlog RSK za ortopedijo z dne 9.12.1997.

2.   Sklep bomo izvajali enotno na vseh IK pri spondilolistezi, po zlomu hrbtenice in pri nestabilnme segmentu C in L regije. Torakokifoza in skolioza se ocenjujeta kot do sedaj.

3.   Vsi sklepi o drugačni oceni TO veljajo začasno, do sprejema novega seznama TO.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 23.3.2000

Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.17 BOLEZEN HRBTENICE SEŠTEVANJE TO

Telesna okvara po poglavju VIII (motnje, zmanjšanje ali izguba funkcije hrbtenice) pod točko 1 a (vratna hrbtenica) ali 1 c (ledvena hrbtenica) je enovita telesna okvara in pomeni izgubo funkcije posameznega dinamičnega vertebralnega segmenta, ki je ocenjena s 30 %.


Kadar ugotovimo izgubo funkcije še dodatnih segmentov vratne hrbtenice, se tem 30 % za vsak naslednji segment doda 10 % in znaša ta telesna okvara po točki 1. a (vratni del hrbtenice) 30+10+….. = 40 oziroma …%. Enako velja tudi za ledveni del hrbtenice. Tako dobljen seštevek telesne okvare vratne ali ledvene hrbtenice se šteje kot enovita telesna okvara po poglavju VIII 1 a ali VIII 1 c.


Kadar ima zavarovana oseba več telesnih okvar, med katerimi je tudi telesna okvara po VIII poglavju, seštevek enovite telesne okvare po poglavju VIII prištejemo drugi ali drugim telesnim okvaram (npr.: 60 % druga telesna okvara + 50 % po VIII 1 a zaradi izgube funkcije 3 segmentov vratne hrbtenice = 80 %).

 

Viri: 6. seja ožjega kolegija direktorja Sektorja za izvedenstvo 25. 11. 2008
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.18 SUBTOTALNA GASTREKTOMIJA Z REGIONALNO LIMFADENEKTOMIJO

80 % TO po poglavju IX (prebavni trakt), tč. 6 (stanje po totalni gastrektomiji)

se dopolni  s stanjem

subtotalne resekcije želodca z razširjeno limfadenektomijo

(samo pri bolnikih z operiranim rakom želodca).


Viri:  Razširjen kolegij direktorja Sektorja za izvedenstvo 7. 6. 2012
 Internistično kirurški konzilij za bolezni prebavil 7. 6. 2012
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ,   
št. 38/83 in 66/89)

2.19 TRANSPLANTACIJA JETER

Pri ocenjevanju stopnje TO po transplantaciji jeter se uporablja enak kriterij kot po transplantaciji ledvic:

Vsem zavarovancem, ki jim je bila priznana TO zaradi hujše okvare jeter po poglavju IX., točka 11 (trajna hujša okvara jeter zaradi bolezni ali poškodbe) veljavnega Seznama TO,

  • ostane TO nespremenjena, ne glede na nadaljnji način zdravljenja.

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.20 KLIRENS KREATININA

                Izračun klirensa kreatinina (Cockroft- Gaultova formula):

                      (140 - starost [leta]) x telesna teža [kg]                              [ml/s]

                       0,815 x s-kreatinin [mikromol/l] x 60

                ali

                      (140 - starost [leta]) x telesna teža [kg]                              [ml/s]

                             49 x s-kreatinin [mikromol/l]


                Pri ženskah rezultat pomnožimo z 0,85 (korekcijski faktor za s-kreatinin).


                Pri določanju TO zaradi funkcijske okvare ledvic se uporablja natančnejša opredelitev območja
                vrednosti klirensa kreatinina:


X. UROGENITALNI ORGANI


A. Sečni organi

2. Funkcijska okvara druge ledvice:

Odstotek telesne okvare se določi na podlagi izvida kreatinin klirensa, in sicer če je
vrednost keatinin klirensa:

0,83 ml/s                  ………………………………………  40%

0,67 – 0,82 ml/s      ………………………………………  50%

0,50 – 0,66 ml/s      ………………………………………  60%

0,33 – 0,49 ml/s      ………………………………………  70%

0,25 – 0,32 ml/s      ………………………………………  80%

0,17 – 0,24 ml/s      ………………………………………  90%

0,00 – 0,16 ml/s      ………………………………………  100%

3.Hujša funkcionalna okvara obeh ledvic

Odstotek telesne okvare se določi na podlagi vrednosti izvida kreatinin klirensa, in sicer če je
vrednost kreatinin klirensa:

0,50 ml/s                 ………………………………………  60%

0,33 – 0,49 ml/s     ………………………………………  70%

0,25 – 0,32 ml/s     ………………………………………  80%

0,17 – 0,24 ml/s     ………………………………………  90%

0,00 – 0,16 ml/s     ………………………………………  100%


Viri: Razširjen kolegij direktorja Sektorja za izvedenstvo 8. 12. 2011
Razširjen kolegij direktorja Sektorja za izvedenstvo 7. 6. 2012
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ,
št. 38/83 in 66/89)

2.21 HUJŠA FUNKCIONALNA OKVARA LEDVIC

Vsem zavarovancem, ki jim je bila zaradi hujše funkcionalne okvare ledvic
po poglavju X. Urogenitalni organi, A. Sečni organi, točka 3veljavnega Seznama TO priznana 100% TO,
ostane TO nespremenjena, ne glede na nadaljnji način zdravljenja.

 

Viri: Sklep predsednikov IK 17.6.1993
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.22 ODSTRANITEV OBEH LEDVIC

TO zaradi odstranitve obeh ledvic ocenjujemo po točki Seznama telesnih okvar X A 3.

 

Viri: Razširjen kolegij direktorja Sektorja za izvedenstvo 14. 12. 2012
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.23 URINSKA INKONTINENCA

Ocene TO zaradi urinske inkontinence pri starostnikih
(poglavje X.A, tč. 4 – popolna in stalna inkontinenca) veljavnega Seznama TO
ni mogoče podati samo na podlagi poročila osebnega zdravnika, ki pogosto navaja, da je zavarovanec pri pregledu za oceno potrebe po pomoči in postrežbi urinsko inkontinenten oziroma da ima plenico.

 

Za oceno omenjene TO je potreben izvid urologa, ki se na podlagi objektivnih podatkov, ki takšno trajno zdravstveno okvaro potrjujejo, opredeli glede inkontinence in jo s tem tudi ustrezno utemelji.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 20.6.1996
Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.24 TRAJNA UROSTOMIJA

V veljavnem seznamu TO, poglavje X.A, točka 4 
(popolna in stalna inkontinenca urina, ali trajna cistostomija)

se pri zadnji besedi »trajna cistostomija« doda uporabo naziva

  • »trajna urostomija«.

Viri: Posvet predsednikov IK 6.11.2003
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.25 NEFROSTOMA

Pri stalni perkutani nefrostomi

se oceni 70 % TO po poglavju X A tč. 4 (trajna mokra urostomija).


Tako kot cistosoma mora biti nefrostoma ves čas priključena na zbiralno vrečko, ker gre za

umetni odvod seča zaradi blokade pod nivojem ledvice.


Viri: Razširjen kolegij direktorja Sektorja za izvedenstvo 7. 6. 2012

Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ,

št. 38/83 in 66/89)

2.26 STANJE PO ODSTRANITVI SEČNEGA MEHURJA

1. Odstranitev mehurja in mokra urostoma: TO = 90%

  • poglavje X. A, tč. 4 (trajna urostomija - mokra) 70 %
  • poglavje X. A, tč. 6 (odstranitev mehurja) 50 %

Če pride pri mokri stomi do okvare funkcije ledvic, dodamo

  • poglavje X. A, tč. 3 (hujša funkcionalna okvara obeh ledvic) 60% - 100%

na podlagi vrednosti izvida kreatinin klirensa.

2. Odstranitev mehurja in suha urostoma: TO = 70 %

  • poglavje X. A, tč. 5 (trajna urostomija - suha) 50 %
  • poglavje X. A, tč. 6 (odstranitev mehurja) 50 %

Če so pri ženah odstranjeni jajčniki in maternica, dodamo TO po točkah

  • v poglavju X. B.

Stanje se ocenjuje ŠEST mesecev po operaciji.

 

Za vsako oceno TO je potreben izvid urologa, ki mora vsebovati podatke o terapevtskih postopkih (navedba kirurga, kateri organi so odstranjeni!), uspehu zdravljenja in o trajnih anatomskih in funkcionalnih posledicah zdravljenja (objektivizacija stopnje inkontinence).

 

Izgube semenskih mešičkov, psihosomatske motnje ter spolno nezmožnost ni možno uvrstiti v točke veljavnega seznama, ker te niso zajete v nobenem poglavju.

 

Viri: Posvet predsednikov IK 5.5.2005
Strokovno pojasnilo specialista urologa (prim. mag. Miro Mihelič)18.5.2005
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.27 STANJE PO POPOLNI ODSTRANITVI PROSTATE

Zavarovancem s popolno odstranitvijo prostate
(če je posledica operativnega posega popolna in stalna inkontinenca),
se oceni TO 70 %

  • po poglavju X. A, tč. 4 (popolna in stalna inkontinenca urina).

Stanje se ocenjuje ŠEST mesecev po operaciji.

 

Za vsako oceno TO je potreben izvid urologa, ki mora vsebovati podatke o terapevtskih postopkih (navedba kirurga, kateri organi so odstranjeni!), uspehu zdravljenja in o trajnih anatomskih in funkcionalnih posledicah zdravljenja (objektivizacija stopnje inkontinence).

 

Viri: Posvet predsednikov IK 5.5.2005
Strokovno pojasnilo specialista urologa (prim. mag. Miro Mihelič)18.5.2005
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.28 STANJE PARCIALNE MASTEKTOMIJE Z DISEKCIJO AKSILE STANJE MEDIKAMENTOZNE KASTRACIJE Z LHRH AGONISTI

Vsem zavarovankam se v poglavju

X Urogenitalni organi,

B.Genitalni organi

 

v točki 13 (amputacija dojke)

 

upošteva tudi stanje parcialne mastektomije z disekcijo varovalnih (sentinel) bezgavk v enakih odstotkih kot je navedeno pod

X, B, 13 a (amputacija dojke enostransko) oz.

X, B, 13 b (amputacija dojke obojestransko)

 

upošteva tudi stanje parcialne mastektomije z disekcijo pazdušnih bezgavk v enakih odstotkih, kot je navedeno pod

X. B, 13. c (amputacija dojke enostransko radikalno) oz.

X. B, 13. d (amputacija dojke obojestransko radikalno)

 

Stanje po parcialni mastektomiji brez posega v pazduhi (odstranitev varovalnih bezgavk ali limfadenektomija) ne predstavlja telesne okvare.

 

in

 

v točkah

11 (izguba obeh jajčnikov) in

12 (izguba obeh jajčnikov in maternice)

 

upošteva tudi stanje medikamentozne kastracije z LHRH agonisti v enakem odstotku kot je navedeno pod

X.B, 11./12. a (pri ženskah nad 45 let starosti) oz.

X.B, 11./12. b (pri ženskah pod 45 let starosti).

 

Viri: Sklep predsednikov IK 18.9.1998

Skupina izvedencev za določitev kriterijev tolmačenja točk obstoječega Seznama TO po tumerektomiji in limfadenektomiji 7.3.2014 (imenovana v skladu s sklepom 8.seje razširjenega kolegija direktorja Sektorja za izvedenstvo z dne 12.12.2013)

Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)

2.29 RADIKALNA OPERACIJA ZARADI MALIGNOMA DOJKE

Vsem zavarovankam se po radikalni operaciji zaradi malignoma dojke oceni TO po veljavnem Seznamu TO:

po poglavju X. Urogenitalni organi,
  B. Genitalni organi,
  točka 13 (amputacija dojke)
  z ustrezno podtočko (a, b, c ali d)

in

po poglavju VI. Zgornje okončine,
  B. Funkcionalne motnje,
  točka 8 (motnje ramenskega sklepa),
  z ustrezno podtočko (a, b, c, d, e ali f).

Viri: Sklep predsednikov IK 11.11.1999
Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89)