III. TELESNA OKVARA

1. PRAVNA UREDITEV IN POJASNILA

1.1. IZ PRAVILNIKA O ORGANIZACIJI IN NAČINU DELOVANJA IZVEDENSKIH ORGANOV ZAVODA ZA POKOJNINSKO IN INVALIDSKO ZAVAROVANJE SLOVENIJE*

42. člen

Pri obravnavanju in ugotavljanju obstoja telesne okvare iz seznama telesnih okvar, izdanim na podlagi 403. člena ZPIZ – 2, izvedenski organ I. stopnje lahko poda izvedensko mnenje, da:

• obstaja telesna okvara po seznamu telesnih okvar ter določi njeno višino po točki ustreznega poglavja, datum in vzrok nastanka,
• obstaja več telesnih okvar po seznamu telesnih okvar, za vsako telesno okvaro določi višino po točki ustreznega poglavja, datum in vzrok nastanka ter po točki ustreznega poglavja določi skupno višino telesne okvare, vzrok in datum nastanka,
• gre za izgubo posameznega dela telesa ali trajno prizadetost funkcije, ki pa glede na ugotovljeni obseg prizadetosti ne dosega višine, po kateri je po seznamu mogoče določiti telesno okvaro,
• telesne okvare še ni mogoče oceniti, ker zdravljenje in rehabilitacija še nista zaključena in
• telesna okvara iz predloga za oceno ni navedena v seznamu telesnih okvar.

53. člen

Pri podaji izvedenskega mnenja II. stopnje se smiselno uporabljajo določbe tega pravilnika o sestavi senata, delu in postopku pri podaji izvedenskega mnenja I. stopnje.

57. člen

Pri podaji izvedenskega mnenja II. stopnje v zvezi s pritožbo se smiselno uporabljajo določbe tega pravilnika o sestavi in delu senata ter o postopku pri podaji izvedenskega mnenja v zvezi z zahtevkom za uveljavitev pravic.

1.2 TELESNA OKVARA

je podana, če nastane pri zavarovancu izguba, bistvena poškodovanost ali znatnejša onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa. TO otežuje normalno delovanje organizma in zahteva večje napore pri zadovoljevanju življenjskih potreb, kar znižuje kvaliteto zavarovančevega življenja. Pri tem ni pomembno, ali TO vpliva na zavarovančevo delovno zmožnost. Sicer lahko povzroča invalidnost, ni pa to nujno.

1.3 INVALIDNINA

pomeni denarni znesek, ki se zavarovancu ali uživalcu pokojnine izplačuje mesečno kot nadomestilo za TO.

Zavarovanec načeloma pridobi pravico do invalidnine:

• če ima ugotovljeno TO določene stopnje po veljavnem seznamu TO,
• če je TO nastala med zavarovanjem oziroma uživanjem pokojnine in
• če je TO nastala kot posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni.

Če je TO posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, ter če je posledica bolezni ali poškodbe zunaj dela zadošča za pridobitev pravice do invalidnine za TO.

Zavarovanec pridobi pravico do invalidnine tudi, če že uživa kakšno drugo pravico po tem zakonu, na primer pokojnino, pravice na podlagi invalidnosti ali dodatek za pomoč in postrežbo.

Zavarovanec ne more pridobiti pravice do invalidnine po več zakonih, ampak se sam opredeli, iz katerega zavarovanja bo to pravico prejemal.

1.4 STOPNJE TO

Razvrstitev v posamezne stopnje TO se opravi na podlagi medicinskih meril, upoštevaje odstotke in opise le tistih TO, ki so navedene v Seznamu TO. TO so razvrščene v 8 stopenj, od katerih je 1. stopnja podana pri 100 odstotni TO, 8. stopnja pa pri 30 odstotni TO. Na razvrstitev v posamezne stopnje ne vplivajo druge okoliščine, na primer starost zavarovanca, pokojninska doba, njegov poklic, vzrok za nastanek TO, vpliv TO na invalidnost in drugo.

2. IZVEDENSKA PRAKSA

2.1 DATUM NASTANKA

Kot datum nastanka TO se določi:

• datum osebnega pregleda zavarovanca na IK oziroma pri zdravniku izvedencu ali
• datum izvida specialista, ko je ugotovil okvaro organa ali organskega sistema oziroma zmanjšano funkcijo ali
• datum nastanka poškodbe ali bolezni, če je že takrat anatomska ali funkcionalna okvara dokončna.

Datum nastanka TO je pomemben, ker s tem dnem zavarovanec pridobi pravico do invalidnine. Izplačilo invalidnine pa je pogojeno z datumom vložitve zahtevka za pridobitev te pravice, zato se lahko razlikuje od datuma nastanka TO. Zavarovancu je mogoče izplačati invalidnino največ šest mesecev nazaj od prvega dne naslednjega meseca po vložitvi zahteve. Enako pravilo se upošteva tudi v primeru sprememb v stopnji TO, katere posledica je sprememba v višini invalidnine.

Nekatere bolezni in poškodbe lahko povzročijo nenadno večjo prizadetost zavarovanca, ki se le postopoma izboljšuje. Ker je treba pri ocenjevanju TO upoštevati trajnost zdravstvene okvare, se takšna stanja ocenjujejo šele ustrezen čas po nastanku spremembe.

Viri: odstavek 403. člena ZPIZ-2

Praksa izvedencev

2.2 SEZNAM TO

TO in stopnje oziroma odstotki le teh so določeni v posebnem seznamu TO, ki ga določi minister za delo po predhodnem mnenju ministra za zdravje.

Pravico do invalidnine je mogoče pridobiti  samo za tiste telesne okvare, ki so v veljavnem Seznamu TO.

V Uradnem listu RS, št. 163/21, z dne 15. 10. 2021 je bila objavljena Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, pri čemer so vrste in stopnje telesnih okvar določene s Seznamom telesnih okvar. Odredba je začela veljati 30. 10. 2021, kar pomeni, da od tega dne dalje velja nov Seznam telesnih okvar, hkrati določa, da se z istim dnem preneha uporabljati Samoupravni sporazum o seznamu telesnih okvar (Uradni list SFRJ, št. 38/83 in 66/89).

V tem seznamu je 11 poglavij. Ta seznam opredeljuje vrste in stopnje telesnih okvar, ki pomenijo izgubo, bistveno poškodovanost ali znatno onesposobljenost posameznih organov ali delov telesa najmanj za 30 odstotkov .

Poleg navedenega seznama se pri ocenjevanju TO upoštevajo tudi sklepi Strokovnega kolegija sektorja za izvedenstvo  z ustrezno strokovno utemeljitvijo ob upoštevanju novih medicinskih znanj.
Ti sklepi veljajo do sprejema novega seznama TO.

Viri: 
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.3 PARNI ORGANI

Parni organ so veliki sklepi zgornjih in spodnjih okončin in se v primerih prizadetosti funkcije le-teh po določilih poglavja XI., točka 2 veljavnega Seznama TO doda 10 % za prizadetost vsakega para posebej (npr.: prizadetost obeh kolen + 10 % za parni organ, ali prizadetost obeh kolen in obeh kolkov + 2 x 10 % za parna organa).

10 % TO za organe na pare ni mogoče prišteti spremembam na spodnjih okončinah, ki so navedene v poglavju VII. B, točka 14 (motnje cirkulacije v nogi s pojavi, ki zaradi njih nastanejo).

10% za parni organ se lahko sešteva več kot enkrat, če je več okvar na sklepih zgornjih in na spodnjih okončinah.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 13. 12. 2023
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.4 DOLOČANJE ODSTOTKA PRI DVEH ALI VEČ TO IZ CELOTNE DOKUMENTACIJE V SPISU

Pri vsaki oceni TO je potrebno pregledati spisno dokumentacijo in ugotoviti, ali je bila že v prejšnjih izvedenskih mnenjih podana TO, njen obseg in vzrok. Vsako že podano TO je treba upoštevati pri novi oceni TO.

Izvedenec mora biti pozoren na pravilno seštevanje TO po navodilih XI. poglavja veljavnega seznama TO.

1. Če obstajata dve ali več telesnih okvar, ki jih določa ta seznam, se skupen odstotek telesne okvare določi tako, da se najvišji odstotek posamične telesne okvare poveča takole:

a) po 20 % za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 50 % ali več;

b) po 10 % za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 40 % ali 30 %.

2. Odstotek telesnih okvar organov na pare iz I. do X. poglavja tega sezama se lahko poveča za 10 %, če za posamezne okvare teh organov s tem seznamom ni določen poseben odstotek.

3. Skupen odstotek telesne okvare, določen po 1. in 2. točki tega poglavja, ne sme presegati 100 %.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.5 LARINGEKTOMIJA

TO zaradi delne laringektomije (60%) po poglavju I. B. tč. 6a s prištetimi motnjami govora in požiranja ne more presegati odstotka za popolno laringektomijo (80%) po poglavju I. B. tč. 6b.

Za oceno stopnje motnje govora in požiranja je potreben izvid spec. foniatra ali otorinolaringologa.

K oceni 80% TO zaradi popolne laringektomije po poglavju I. B. tč. 6 b ni mogoče prišteti še 70 % TO zaradi izgube govora po poglavju I. B. tč. 4c, ker je to stanje že zajeto po točki 6 b.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.6 ZOŽENOST VIDNEGA POLJA

RSK za oftalmologijo je obravnaval metodologijo določanja širine vidnega polja, ki je v predlogu predpisa »Seznam telesnih okvar« predvidena kot izoptera III/4 na Goldmannovem kinetičnem perimetru. Glede na to, da se Goldmannov kinetični perimeter ne izdeluje več, čeprav jih je v RS še nekaj v uporabi, je RSK po preučitvi literature in mednarodnih predpisov sprejel naslednje priporočilo: RSK predlaga, da se kot standard tudi v prihodnje upošteva kinetično perimetrijo, narejeno bodisi na še obstoječih Goldmannovih perimetrih ali na perimetrih, ki omogočajo kinetično perimetrijo s testno značko III/4 ob upoštevanju, da je perimetrija izvedena bodisi ročno ali z standardizirano hitrostjo 5 stopinj na sekundo. Pri oceni širine vidnega polja za potrebe določitve telesne okvare, delazmožnosti in drugih potreb zavarovalnic ali invalidskih komisij se upošteva zunanjo mejo ohranjenega centralnega vidnega polja in ne perifernih obročev oz. ostankov vidnega polja, ki so pogosto ohranjeni pri bolnikih z distrofijami mrežnice, glavkomom ali drugimi okvarami vidnega živca.

Tipična aparata za to sta Octopus 900 in starejši Octopus 101, ki omogočata tako testiranje in aparata sta relativno dostopna tudi v Sloveniji. Tudi nekateri drugi aparati omogočajo kinetično
testiranje in bi bili primerni z uporabo enake testne strategije. Statično perimetrijo je namreč zelo težko evaluirati zaradi pogosto zabrisanih meja izpadov, kar bo otežilo presojo ustreznih komisij.

Viri: Mnenje doc. dr. Marka Hawlina, člana RSK in vodja oddelka za funkcionalno diagnostiko Očesne klinike v Ljubljani, Strokovno srečanje predsednikov IK 21.10.2021 

2.7 MULTIPLA SKLEROZA

Glede ocene TO pri bolnikih z zanesljivo multiplo sklerozo naj izvedenci, glede na konkretno prizadetost posameznega bolnika upoštevajo stopnjo prizadetosti po »razširjeni Kurzkejevi lestvici« in sicer:

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.8 MOTNJE VIŠJIH PSIHIČNIH FUNKCIJ

V veljavnem Seznamu TO v poglavju III. Tč. 13 a-c: Potrebna je slikovna diagnostika, ki dokazuje organske spremembe možganov po kraniocerebralnih poškodbah in posledicah obolenja CŽS. 

Stopnjo kognitivnega upada ocenjujemo s KPSS in/ali drugimi ustreznimi testi. Kognitivni upad je lahko prisoten tudi pri sistemskih bolezni, pridruženi psihiatrični simptomatiki- vedenjski in osebnostni, pridruženih težavah pri nevroloških bolezni. Za ugotavljanje TO je potreben izvid spec. psihiatra ali spec. nevrologa. 

Po poglavju III. Tč. 14 a-c se ocenjuje tudi amiotrofična lateralna skleroza (ALS).

Viri: Strokovno srečanje na temo Kognitivne motnje, dne 23.10.2023
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.9 BOLEZNI SRCA

Pri ocenjevanju stopnje TO pri boleznih srca po poglavju V. A (Srce) veljavnega Seznama TO se upoštevajo tudi povezava med telesno okvaro in iztisnim deležem levega prekata, ter aerobno zmogljivostjo pri obremenitvenem testiranju (okvirna načela ocenjevanja koronarnega bolnika, ki se lahko uporabljajo pri drugih bolezni srca in žilja s podobnimi izvidi preiskav)

• Za ugotavljanje datuma TO sta potrebni najmanj 2 preiskavi v časovnem razmiku 6 mesecev.
• Datum TO se določi na podlagi izvida zadnje preiskave po dogodku ali pri kroničnih bolezni srca po stabilizaciji stanja.

​Izbor preiskav za oceno srčne funkcije:

• klinični pregled,
• obremenitveni test (s komentarjem razlogov za predčasno prekinitev testa),
• UZ srca,
• magnetnoresonančna preiskava srca,
• scintigrafija srca,
• primerjava skladnosti objektivnih izvidov (npr. EF: MET).

Stopnjo TO ocenimo v stabilnem stanju osebe. Izhodišče za ocenjevanje izgube aerobne kapacitete je mednarodna klasifikacija po NYHA.
Stopnjo TO opredelimo na podlagi določitve izgube aerobne kapacitete po NYHA:

• lažja stopnja okvare srčne funkcije (po seznamu 60 %) = pri NYHA II
• srednja stopnja okvare srčne funkcije (po seznamu 70 %) =pri NYHA III
• hujša stopnja okvare srčne funkcije (po seznamu - 80 % - 100 %) =pri NYHA IV.

Izguba aerobne kapacitete (določena na osnovi obremenilnega testiranja) ne more sama po sebi biti merilo za oceno TO. V pomoč je tudi izvid UZ srca, vendar je pri interpretaciji izvida UZ srca treba upoštevati številne dodatne vplive.

Pri ugotovljeni porabi kisika 12 do 18 ml/kg/min se telesni okvari zaradi okvare srčne funkcije doda 10 %. Pri ugotovljeni porabi kisika manj kot 12 ml/kg/min se telesni okvari zaradi okvare srčne funkcije doda 20 %.

Poraba kisika se izmeri direktno (CES) ali indirektno (CEM).

Pri odpovedi desnega prekata z ugotovljenim longitudinalnim gibanjem trikuspidalnega obroča (TAPSE) manj kot 18 mm se telesni okvari zaradi okvare srčne funkcije doda 30 %. 

Viri: Strokovno srečanje na temo ,Kriteriji za oceno zmogljivosti kardiovaskularnega sistema, dne 17. 5. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.10 BOLEZEN DESNEGA SRCA

Pri ocenjevanju stopnje TO pri boleznih desnega srca se upoštevata okvara pljuč in okvara srca.

I.PLJUČA:

Motnja pljučne funkcije pomeni trajno zmanjšanje respiratorne in/ali ventilatorne pljučne funkcije, izmerjene s katerimkoli od navedenih parametrov:
Parameter           Lažja motnja v %            Srednje težka motnja v %                 Težka motnja v %
FVC                     60 do 80                         40 do 59                                            < 40 %
FEV 1                  60 do 80                         40 do 59                                            < 40 %
FEV 1/FVC          60 do 80                         40 do 59                                            < 40 %
Upoštevajo se tudi difuzijska kapaciteta pljuč, plinska analiza krvi, ergospirometrija in ultrazvok srca.

1.Obremenitev desnega srca pri okvari pljuč ocenimo po poglavju

• V. B, točka 1. a / b / c / d, 
• V. B, točka 2. a / b,

2.Osnovi za oceno višine TO sta pljučna funkcija in preiskave za oceno srčne funkcije:

• a) pri ventilatorni insufucienci z obremenitvijo desnega srca se TO je 60 %
• b) pri globalni manifestni respiratorni insuficienci z obremenitvijo desnega srca TO je 90 %

II. SRCE:

1.Obremenitev desnega srca pri okvari srca ocenjujemo:

2.11 TRANSPLANTACIJA SRCA

Stanje po transplantaciji srca predstavlja 100 % TO
po poglavju V. A, točka 3 veljavnega Seznama TO

Datum TO po transplantaciji srca se določi
z dnem verifikacije dilatativne kardiomiopatije in postavitvijo indikacije za operacijo.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.12 TRANSPLANTACIJA PLJUČ

Stanje po transplantaciji pljuč predstavlja 100 % TO po poglavju V. B. točka 5  veljavnega Seznama TO

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.13 RAMENSKI SKLEP

Ker posamezni senati različno ocenjujejo TO po pogl. VI. B, tč. 8. veljavnega Seznama TO, to je kontrakturo ramenskega sklepa, pri čemer je ohranjena abdukcija pod horizontalo, je potrebno pojasniti sledeče:

Za obstoj omenjene TO je potrebno ugotoviti kontrakturo ramenskega sklepa, ki ovira abdukcijo do 90°, to je do horizontale. Pri pregledu zavarovanca je potrebno izmeriti aktivno in pasivno gibljivost ramenskega sklepa. Merjenje samo aktivne abdukcije ni dovolj, saj le-ta ni vedno znak obstoja kontrakture. Pri pregledu in meritvi pasivne gibljivosti pa se čuti odpor, to je obstoj kontrakture, zaradi katere ni možna abdukcija do horizontale. Le tako je možno ugotoviti obstoj TO po omenjeni točki Seznama. Nezmožnost aktivne odročitve zgornje okončine do 90° pa namreč ni samo zaradi kontrakture, ampak tudi zaradi drugih vzrokov (npr. oslabljene grobe moči muskulature itd.), kar pa ne spada v omenjeno točko Seznama.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.13a MOTNJE CIRKULACIJE V ZGORNJIH OKONČINAH

Pri poglavju XB od točke 9a do točke 9e se v primeru kroničnega limfedema zgornjih okončin telesna okvara poveča za 10%. Limfedem na zgornjih okončinah je posledica različnih bolezni prsnega koša, predvsem malignih bolezni. Pogoj za TO je kronični limfedem, ki je stalno prisoten ali opisan v izvidu specialistov ali je pri zavarovancu predpisana kompresijska terapija.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 4. 10. 2023
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.14 MOTNJE CIRKULACIJE V NOGAH

Pri poglavju VII. B, točka 13- motnje cirkulacije v nogi s pojavi, ki zaradi njih nastanejo, se uporablja za bolezni ožilja in za motnje cirkulacije trajnega značaja.

Po poglavju VII. B točka 13 se ocenjuje TO v primeru kroničnega limfedema spodnjih okončin. Pogoj za TO je kronični limfedem, ki je stalno prisoten ali opisan v izvidu specialistov ali je pri zavarovancu predpisana kompresijska terapija.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 4. 10. 2023, Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 4. 10. 2023

Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.15 STANJE PO OPERACIJI HERNIJE DISKUSA

Vsi operiranci na hrbtenici zaradi hernije diskusa nimajo afunkcije segmenta. Za dokaz afunkcije segmenta je potrebno največkrat, če ni iz rentgenske slike jasno razvidno, napraviti funkcionalno slikanje lumbosakralne hrbtenice.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.16 BOLEZNI HRBTENICE

Za ugotavljanje TO hrbtenice se odloča na podlagi klinične slike in opravljenih diagnostičnih preiskav.

Zavarovancem se oceni TO hrbtenice po poglavju VIII za točke 1. do 4.

(motnje, zmanjšanje ali izguba funkcije hrbtenice) veljavnega Seznama TO:

• Izguba funkcije posameznega vertebralnega segmenta vratne in ledvene regije
• skoliotična deformacija hrbtenice:
  - Cobb 30-39 stop. – TO 30%
  - Cobb 40-59 stop. – TO 40%
  - Cobb več kot 60 stop. – TO 50%
• povečana torakalna kifoza:
  - kot kifoze več kot 55 stop. – TO 30%

TO za torakalno hrbtenico je samo torakalna kifoza.

• Torakalna hiperkifoza> 45˚JE DEFICIT ne predstavlja TO
• Torakalna hiperkifoza> 55˚ JE DEFICIT  predstavlja TO po poglavju VIII točka 1b

Za popolno izgubo funkcije šteje tudi nestabilni segment hrbtenice s premikom vretenca za več kot 3 mm ali izrazita spinalna stenoza.

Afunkcionalni segment je tisti, ki več ne opravlja osnovne funkcije: st. po spondilodezi; Blok vretence (TO od rojstva)

Afunkcionalni segment, nestabilni segment, spinalna stenoza, Ankilozantni spondilitis-Mb. Bechterew predstavljajo TO samo za cervikalno in ledveno hrbtenico, za torakalno ne.

Umetni disk na hrbtenici(diskus-proteza) predstavlja telesno okvaro. Telesna okvara se ugotavlja po poglavju VIII 1a: izguba funkcije enega segmenta cervikalne regije in po poglavju VIII 1c: izguba funkcije enega segmenta ledvene regije. Nastanek telesne okvare je od datuma operativnega posega.

Nestabilni segment se šteje kot enovita telesna okvara po poglavju VIII točka 1 a ali poglavju VIII točka 1 c.

Izrazita spinalna stenoza se oceni kot TO na podlagi izvida rentgenologa, ortopeda ali nevrokirurga, v katerem je jasno navedeno, da gre za težjo, oziroma izrazito spinalno stenozo.

• Zdrs vretenca (spondilolisteza) s premikom najmanj za ¼ širine vretenca in z zoženjem medvretenčne ploščice za ½
• Zlom vretenca z znižano višino telesa vretenca za več kot ½ ali z znižano višino

TO za bolezen, Difuzna idiopatska skeletna hiperostoza (DISH),, se ocenjuje po poglavju VIII točka 1a in 1c.

Viri: Strokovno srečanje na temo Hrbtenica- funkcionalni deficiti in ocena posledic dne 22.3.2023, Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 13. 2. 2024

Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.16a BOLEZEN HRBTENICE SEŠTEVANJE TO

Telesna okvara po poglavju VIII (motnje, zmanjšanje ali izguba funkcije hrbtenice) pod točko 1 a (vratna hrbtenica) ali 1 c (ledvena hrbtenica) je enovita telesna okvara in pomeni izgubo funkcije posameznega dinamičnega vertebralnega segmenta, ki je ocenjena s 30 %.

Kadar ugotovimo izgubo funkcije še dodatnih segmentov vratne hrbtenice, se tem 30 % za vsak naslednji segment doda 10 % in znaša ta telesna okvara po točki 1. a (vratni del hrbtenice) 30+10+….. = 40 oziroma …%. Enako velja tudi za ledveni del hrbtenice. Tako dobljen seštevek telesne okvare vratne ali ledvene hrbtenice se šteje kot enovita telesna okvara po poglavju VIII 1 a ali VIII 1 c.

Kadar ima zavarovana oseba več telesnih okvar, med katerimi je tudi telesna okvara po VIII poglavju, seštevek enovite telesne okvare po poglavju VIII prištejemo drugi ali drugim telesnim okvaram (npr.: 60 % druga telesna okvara + 50 % po VIII 1 a zaradi izgube funkcije 3 segmentov vratne hrbtenice = 80 %).

Zelo omejena gibljivost vratne hrbtenice: NI TO

Klinično omejena gibljivost ledvene hrbtenice: NI TO

Funkcionalni RTG brez afunkcionalnih segmemtov NI TO

Radikularna simptomatika in razrešena foraminalna stenoza, naj ne bi bila TO, v skrajnih primerih se odloča na senatu

Viri: Strokovno srečanje na temo Hrbtenica- funkcionalni deficiti in ocena posledic dne 22.3.2023, Strokovno srečanje na temo, Hrbtenica- funkcionalni deficiti in ocena posledic dne 22.3.2023

Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.17 BOLEZNI KOLKOV IN KOLEN

Za ugotavljanje TO kolkov in kolen se odloča na podlagi klinične slike- funkcijskega izpada.

Samo pri prirojenem izpahu kolka ali težki displaziji ali težki obliki Perthesove bolezni je lahko normalna klinična slika ampak RTG kaže na patologijo in se upošteva pri ugotavljanju TO.

Ohranjena pasivna gibljivost kolkov se ne šteje kot telesna okvara.

Prirojen izpah kolka ali težka displazija ali težka oblika Perthesove bolezni se šteje kot telesna okvara po poglavju VIIB točka 1f.

Ohranjena pasivna gibljivost kolen se ne šteje kot telesna okvara.

Omejena gibljivost kolenskega sklepa (ekstenzija zaostaja za najmanj 20°, fleksija je manj kot 90°) se šteje kot telesna okvara po poglavju VIIB točka 9c.

Ohlapnost kolenskega sklepa zaradi strganja prednje in zadnje križne vezi  ali  varus ali valgus nad 15°ali hiperekstenzija kolena 15°ali več se šteje kot telesna okvara po poglavju VIIB točka 9e.

2.18 PREBAVNI ORGANI

Motnje prehodnosti požiralnika zaradi stenoz požiralnika, ki potrebujejo zdravljenje z dilatacijami ocenjujemo po poglavju I. B. tč. 4 d  (težave pri požiranju).
Delna resekcija želodca z motnjami splošnega stanja in vplivom na stanje prehranjenosti z ITM manj kot 18,5 predstavlja 60 % TO po poglavju IX. B. tč. 2 a
Popolna resekcija želodca s funkcijskimi motnjami (Dumping sindrom ali ulcus pepticum jejunum ali hujša stopnja anemije - Hb pod 70 g/l) ali subtotalna resekcija z razširjeno limfadenektomijo predstavlja 80 % TO po poglavju IX. B. tč. 2 b

Pri popolni resekciji želodca smatramo, da je vedno prisotna funkcijska motnja
Delna resekcija tankega črevesa z motnjami splošnega stanja in vplivom na stanje prehranjenosti z ITM manj kot 18,5 predstavlja 60 % TO po poglavju IX. C. tč. 1 a

Delna resekcija debelega črevesa z motnjami splošnega stanja in vplivom na stanje prehranjenosti z ITM manj kot 18,5 predstavlja 50 % TO po poglavju IX. C. tč. 1 b

Popolna kolektomija predstavlja 80 % TO po poglavju IX. C. tč. 1 c
Zrast potrebušnice s pogostimi zaporami črevesja predstavlja 50 % TO po poglavju IX. C. tč. 3
Ileostoma predstavlja 90 % TO po poglavju IX. C. tč. 6 a
Kolostoma predstavlja 80 % TO po poglavju IX. C. tč. 6 b

Perkutana biliarna stoma predstavlja 80 % TO po poglavju IX. C. tč. 6 c

Pri popolni kolektomiji s formirano trajno stomo se seštejeta obe TO po tč. 1 c in 6 a.
Upoštevamo dva ali več operativnih posegov zaradi zrasti potrebušnice. 

Jetrna ciroza se ocenjuje po poglavju IX. D. tč. 2, dekompenzirana jetrna ciroza se oceni, če traja več kot 6 mesecev.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

2.19 UROGENITALNI ORGANI

Zavarovanim osebam se ocenjujejo telesne okvare po poglavju X. za urogenitalne organe.

1. VRSTE IN STOPNJE TELESNIH OKVAR PO SEZNAMU TELESNIH OKVAR ZA SEČNE ORGANE

Zavarovanim osebam se ocenjujejo telesne okvare po poglavju X. A. za točke 1. do 10.

IZGUBA ALI ODSOTNOST LEDVIC

Tč. 1. Izguba ali odsotnost ene ledvice po prilagoditvi ali popolna izguba funkcije ledvice z normalno funkcijo druge ledvice predstavlja 30 % TO

tč. 2. Izguba ali odsotnost ene ledvice in funkcijska okvara druge ledvice, če je vrednost očistka kreatinina:

0,83 ml/s                  ………………………………………  40%

0,67 – 0,82 ml/s      ………………………………………  50%

0,50 – 0,66 ml/s      ………………………………………  60%

0,33 – 0,49 ml/s      ………………………………………  70%

0,25 – 0,32 ml/s      ………………………………………  80%

0,17 – 0,24 ml/s      ………………………………………  90%

0,00 – 0,16 ml/s      ………………………………………  100%

HUJŠA FUNKCIONALNA OKVARA LEDVIC

tč. 3. Hujša funkcijska okvara obeh ledvic, če je vrednost očistka kreatinina:

0,50 ml/s                 ………………………………………  60%

0,33 – 0,49 ml/s     ………………………………………  70%

0,25 – 0,32 ml/s     ………………………………………  80%

0,17 – 0,24 ml/s     ………………………………………  90%

0,00 – 0,16 ml/s     ………………………………………  100%

Pri določanju TO zaradi funkcijske okvare ledvic se uporablja natančnejša opredelitev območja vrednosti klirensa kreatinina(vrednost očistka kreatinina).

Izračun klirensa kreatinina (Cockroft- Gaultova formula):

                      (140 - starost [leta]) x telesna teža [kg]                              [ml/s]

                       0,815 x s-kreatinin [mikromol/l] x 60

                ali

                      (140 - starost [leta]) x telesna teža [kg]                              [ml/s]

                             49 x s-kreatinin [mikromol/l]

Pri ženskah rezultat pomnožimo z 0,85 (korekcijski faktor za s-kreatinin).

Pri določanju TO zaradi funkcijske okvare ledvic se uporablja natančnejša opredelitev območja vrednosti klirensa kreatinina.

Vsem zavarovancem, ki jim je bila zaradi hujše funkcionalne okvare ledvic po poglavju X. Urogenitalni organi, A. Sečni organi, točka 3 veljavnega Seznama TO priznana 100% TO, ostane TO nespremenjena, ne glede na nadaljnji način zdravljenja.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

ODSTRANITEV OBEH LEDVIC

TO zaradi odstranitve obeh ledvic predstavlja 100 % TO po točki Seznama telesnih okvar X. A. tč 4.

TO zaradi obojestranske nefrostome predstavlja 70 % TO po točki Seznama telesnih okvar X. A. tč 5.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21) 

URINSKA INKONTINENCA

Ocene TO zaradi urinske inkontinence pri starostnikih (poglavje X.A, tč. 7 – popolna in stalna inkontinenca) veljavnega Seznama TO ni mogoče podati samo na podlagi poročila osebnega zdravnika, ki pogosto navaja, da je zavarovanec pri pregledu za oceno potrebe po pomoči in postrežbi urinsko inkontinenten oziroma da ima plenico.

Za oceno TO zaradi popolne in stalne inkontinence urina je potreben izvid spec. urologa ali spec. ginekologa, ki se na podlagi objektivnih podatkov, ki takšno trajno zdravstveno okvaro potrjujejo, opredeli glede inkontinence in jo s tem ustrezno opredeli.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 22. 3. 2022
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21)

STANJE PO ODSTRANITVI SEČNEGA MEHURJA

2. VRSTE IN STOPNJE TELESNIH OKVAR PO SEZNAMU TELESNIH OKVAR ZA GENITALNE ORGANE

• Telesne okvare po poglavju XB, točke 5, 6, 7 predstavljajo samostojne telesne okvare v kolikor so operativni posegi izvedeni na različne datume in se seštevajo. 
• Telesna okvara XB, točka 8 se uporabi samo v primeru, da je bila napravljena odstranitev obeh jajčnikov in maternice ali ugotovljena izguba funkcije na isti datum. 
• Adneksektomija predstavlja odstranitev jajčnikov in jajcevodov. Pri adneksektomiji do 50 leta starosti upoštevamo 2 TO (izguba jajčnikov + izguba jajcevodov). Telesna okvara se ocenjuje: Telesna okvara po poglavju XB točka 5+ Telesna okvara po poglavju XB točka 6).

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 13. 12. 2023

Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 31. 1. 2024

Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21

SEŠTEVANJE TELESNIH OKVAR

Če obstajata dve ali več telesnih okvar, ki jih določa ta seznam, se skupni odstotek telesne okvare  določi tako, da se najvišji odstotek posamične telesne okvare poveča: 

• 1.po 20 % za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 50 % ali več; 
• 2.po 10 % za vsako nadaljnjo telesno okvaro, ki znaša 40 % ali 30 %. 

Odstotek telesnih okvar organov na pare iz I. do X. poglavja tega sezama se lahko poveča za 10 %, če za posamezne okvare teh organov s tem seznamom ni določen poseben odstotek. 

Parni organi so veliki sklepi zgornjih in spodnjih udov. 

Skupni odstotek telesne okvare, določen po 1. in 2. točki, ne sme presegati 100 %. 

Pri prirojenih zadevah TO ugotavljamo od datuma rojstva. V kolikor datumsko ni mogoče opredeliti datuma nastanka TO, pred nastankom zavarovanja, podamo datum izvida pred prvo zaposlitvijo ali lahko celo en dan pred prvo zaposlitvijo ali administrativni datum - leto zaposlitve (1.1.xxxx). V obrazložitvi izvedenskega mnenja je potrebno jasno zapisati, da gre za TO, ki je nastala v otroški/ mladinski dobi, torej pred nastankom zavarovanja.

Viri: Strokovni kolegij sektorja za izvedenstvo 31. 5. 2023
Seznam telesnih okvar (Odredba o določitvi vrst in stopenj telesnih okvar, Uradni list RS, št. 163/21